姓名

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年级

院系名称

专业

班级

学号

出生年月

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以下项目严肃填写

家庭年总收入

家庭人均月收入

是否申请国家助学贷款

合同编号

合同总金额

申

请

原

因

在校期间荣获何种奖励或何种资助

本

人

承

诺

本人承诺:参加勤工助学期间严格遵守《内江师范学院贫困学生参加院内勤工助学补充规定》、《内江师范学院学生勤工助学管理办法》有关规定，自觉做到:

1、学习态度端正,不因参加勤工助学而出现旷课等影响学校正常教学和生活秩序的现象。

2、服从安排，工作尽心尽责。

3、不吸烟、不酗酒，行为文明。

承诺人签名：

系（院）

意见

系（院）领导签名（盖章）

备注